Ревматизм
Ревматизм - умумий инфекцион-аллергик касаллик бўлиб, бириктирувчи тўқиманинг системли яллиғланиши билан ифодаланади, аксарият, юрак ва қон-томирларни шикастлайди.
Ревматизм билан ер курраси ахолисининг 2-4 % хасталанган, иқтисоди тубан давлатларда кенг тарқалган.
Ревматизмнинг бирламчи хуружи болалик ва ўсмирлик даврларда (7-15 ёшда) содир бўлади, қарияларда жуда кам учрайди. Аёллар эркакларга нисбатан 2,5-3 марта кўп касалланади. Охирги йилларда ревматизм билан хасталаниш ва унинг рецидив сони камайган, бунинг сабаби беморларни самарали диспансеризация муолажаларини қўллашдир.
ЭТИОЛОГИЯ
Инфекция - касаллик ривожланиши ўткир ёки сурункали бурун-томоқ инфекцияси билан боғлиқдир. Қўзғатувчи омил бета-гемолитик стрептококк (А серологик гурухи).
Ирсий моиллик бўлган кишиларда стрептококк инфекцияси аутоиммун жараёнини вужудга келтиради. Ревматизм ривожланишининг стрептококк инфекцияси билан боғлиқлигини тасдиқловчи далиллар:
1.Ревматизм олдидан бурун-томоқ стрептококк инфекциясининг (ангина, фарингит, скарлатина) ўтказилиши.
2.Юқори нафас йўлларининг ўткир касалликлари кенг тарқалган вақтда ревматизмбилан хасталанишнинг кўпайиши.
3.Ревматизм билан оғриган беморларда стрептококка қарши антитаналар (АСЛ-О, АСГ, АСК) титрининг ортиши.
4.Стрептококк инфекцияси ўчоғини фаол даволаш ва стрептококка қарши профилактика чораларини қўллаш ревматизм билан хасталанишни ва унинг қайталанишини камайишига олиб келади.
ПАТОГЕНЕЗ
1.Аллергия назарияси - иммун бузулиши. Сенсибилизацияловчи агентлар (стрептококк ва унинг токсинлари, вируслар) организмнинг хусусий оқсиллари парчаланишини чақиради ва улар ўз навбатда антигенга (аутоантигенга) айланади. Организмни антигенга нисбатан сенсибилизациясини ошиши аллергик холатни ривожлантиради. Антигенни организмга тарқалиши аутоантитана аутоагрессорлар ҳосил бўлишини кучайтиради ва улар узаро реакцияга
киришиб иммун бирикмани (комплексни) шакллантиради. Иммун бирикма қон билан айланиб, бириктирувчи тўкимага (эндокард, миокард, бўғинларга) чўкади, жойлашади ва уларда гиперергик яллиғланиш холатини вужудга келтиради. Бу холат ревматизм деб номланади.
2.Токсик-аллергик назарияси - стрептококк кўп миқдорда кардиотоксик хусусиятли модда ишлаб чиқаради.
3.Вирус концепцияси - вирусли ва стрептококкли кардитларнинг кўпчилик клиник ва морфологик кўринишларининг бир-бирига ўхшашлигига асосланган.
4.Гормонлар ўзгариши - мия ортиғи (гипофиз) ва буйрак усти бези фаолиятининг бузилиши ахамиятли - хасталик зўриққан даврда қонда гормонлар миқдори камаяди, бунда гормонлар билан даволаш яхши самара беради.
КЛИНИКА
Кўп қиррали (полиморфли) – жараён ўткирлигига, шикастланган аъзо ва системалар сони ва табиатига (характерига), касаллик бошланишида беморнинг тиббий ёрдамга мурожат қилган даврига, даволаш натижаларига боғлик. Ревматизм одатда стрептококкли томок, бурун инфекцияси билан касалланишдан (ангина, сурункали
тонзиллит, гайморит) 1,5-4 хафта ўтгач бошланади. Қайта хуруж килишда (рецидивда) бу муддат киска (1-2 кун) бўлади. Хасталик иситмалаш (харорат кўтарилиши аксарият 37,5—38,5°С, кам холларда 39-40°С), титроқсиз терлаш би-лан кузатилади. Ревматизмда энг кўп зарарланадиган аъзо юрак хисобланади. Ревматикли жараён юракнинг ҳамма қава-тини шикастлайди, лекин асосан эндомиокардит (ревмокардит) типида ривожланади. Ревмокардит бирламчи (биринчи хуруж) ва қайталанувчи (такрорланувчи хуружлар), шаклланган қопқоқ нуқсонлари ёки уларсиз бўлади.
1.Ревматикли миокардит нинг клиник белгилари.
А. Хансираш - енгил, кўпинча харакатда сезилади.
Б. Кардиалгия - юрак соҳасида давомли кучсиз санчили, ёки симилловчи оғриқлар безовта қилади. Оғриқ ҳеч қаерга тарқалмайди.
В. Тахикардия - юрак ўйнаши, харакатда тезлашади.
Г. Кардиомегалия - Перкуссияда юрак чегарасининг ўзгариши аниқланмайди. Рентгенографияда кўп холларда юрак чегараларининг чапга, кам холларда диффузли кенгайиши кузатилади.
Д. Аускултацияда юрак товушлари, айниқса юрак учида
Abduqadir Sattarov, [12.02.19 07:05]
I тон сусайган (бўғиқлашган), гохида III, яна кам ҳолда IV товуш эшитилиши аниқланади. Юрак чўққисида ва митрал копкоги соҳасида мушакли майин систолик шовқин эшитилади.
Е. Артерия босими меъёрда. Пульс юмшоқ, кичкина, гохида тахикардия кузатилади.
Ж. ЭКГда Р тишчаси ва (QRS комплексининг кенгайиши, яссиланиши, РQ оралиғининг узайганлиги, Т тишчасининг икки даврлиги ва пастга қараганлиги аниқланади.
2.Ревматикли эндокардит белгилари.
А.Юрак чўққисида митрал қопқоғи етишмовчилиги ривожланиши натижасида дағал, барқарор систолик шовқин эшитилади. У бемор холати ўзгарганда ёки жисмоний зўриқишдан сўнг кучаяди ва қўлтиқ ости соҳасига йўналади.
Б.Ўпка артериясида II тон кучаяди.
В.Юрак чўодисида митрал қопқоғи тешиги торайиши (стенози) оқибатида диастолик шовқин эшитилади.
3.Ревматикли перикардит ревматизмда кам кузатилади, асосан болаларда ва ёшларда учрайди. Перикардит ёки экссудативли бўлади.
А.Қуруқ перикардит
- Юрак соҳасида доимий оғриқ
- Тўш суягининг чап қирғоғида перикарднинг ишқаланиш шовқини эшитилади.
- ЭКГ - касаллик бошида 8.Т оралиғи тепага кўтарилади, кейинчалик изоэлектрик чизиғига қайтади. Т тишчаси манфий ёки икки фазали.
Б. Экссудатли перикардит - қуруқ перикардитнинг ри-вожланиш давоми ҳисобланади ва юрак халтачасида се-роз-фиброзли суюқлиқ йиғилади.
- Юрак соҳасидаги оғриқ йўқолади.
- Кучайиб борувчи хансираш пайдо бўлади.
-Экссудат миқдори кўп бўлса юрак соҳаси бўртиб чиқади, қовурға оралиғи яссиланади, чўзди уриши пайпасланмайди.
- Перкуссияда юрак чегаралари ҳар томонга кенгаяди.
- Аускултацияда юрак товушлари ва шовқинлари эшитилмайди.
- ЭКГ - қуруқ перикардитдек, QRS комплекси волтажи пасайган.
- УТД - юрак халтачасида экссудат борлигини тасдиқлайди.
4.Ревматикли васкулит. Ревматизм таъсирида тож артериялар яллиғланиши (ревматикли коронаритлар) майда ўчоқли миокард инфарктини чақириши мумкин. Мия артерияларининг ревматизм билан зарарланиши ўткинчи парезларни ёки менингоэнцефалит синдромини вужудга келтириши мумкин.
5.Ревматикли полиартрит - типик реактивлик синовит, бўғим бўшлиғига суюқлик йиғилиши, периартикуляр бўғим атрофидаги тўқималарнинг шишиши ва қизариши, гоҳида кучли оғрик натижасида бўғим харакатини қийинлашганлиги ва чекланганлиги билан кузатилади. Характерли белгилар:
А. Иирик бўғимлар шикастланиши - (тизза, тўпиқ, тирсак, елка, бироз камров; - билак - кафт бўғими)
Б. Бўғимлар яллиғланиши симметрик.
В. Кўчиб (учиб) юрувчи хусусиятдаги артрит - шикастланиш бир бўғимда камайиб, бошқасида кўпайиши қайд қилинади. Бўғинлардаги яллиғланиш жараёнининг йўқолиши беморникг соғайишини кўрсатмайди, полиартрит «ёниб ўтади», янги тана хароратининг кўтарилиши бо бўғимлар зарарланиши билан кузатилади, кейин
тинчиди ва яна қайталанади, баъзан бўғинлардаги ял-лиғланиш муолажаларсиз ҳам йўқолади.
Г. Бўғим синдроми бутунлай орқага қайтади (йўқолади), рентгенограммада анатомик ўзгаришлар аниқланмайди, бўғим фаолияти тикланади.
Д. Ревматизмда, кўпинча қайталанишида, бўғимлар шикастланиши яллиғланишисиз, фақат оғриқ (артралгия) билан намоён бўлади - полиартралгия.
6.Ревматикли миозит- кам учрайди, мушакларда кучли оғриқ ва холсизлик билан кузатилади. Суяклар ўзгармайди.
7.Тери зарарланиши- терида халқасимон, пушти рангли тошма (эритема) вужудга келади. Улар оғримайди, қичишмайди, теридан кўтарилмайди. Эритема қўлнинг ички сатхи, оёқ, қорин, бўйин, кўкрак терисида жойлашади.
8.Тери ости ревматикли тугунлар- бирламчи ревматизмга хос, диаметри 0,5-Зсм, қора рангли бўлиб, кўпинча бўғинларнинг ташқи тарафида пайдо бўлади. Улар шакли думолоқсимон, харакати чегараланган, оғримайди, асосан тизза, умуртқалар атрофида жойлашади.
9.Марказий нерв системаси зарарланиши- кичик хорея кўринишида болаларда кузатилади. Хасталикнинг клиник манзараси қўл-оёқларнинг ва мимика мушакларнинг хаотик эхтиёрсиз харакати билан ифодаланади, рецидивлар (қайталанишлар) билан ўтиши мумкин, уйқуда симптомлар мутлақо кузатилмайди, лекин 17-18 ёшда асосан йўқолади.
10.Ўпка зарарланиши- васкулитлар атрофида вужудга келади.
А. Ревматикли пневмонитлар ва плевритлар иккитомонлама.
Б. Балғам таркибида эозинофиллар
Abduqadir Sattarov, [12.02.19 07:05]
В. Антибиотикли давого резистентли (чидамли)
Г. Ревматизмга қарши дорилар яхши самара кўрсатади.
11.Буйрак зарарланиши- ревматизм қўзиган даврида протеинурия ва гематурия билан ифодаланади, кам холларда нефрит ривожланади.
Лаборатория синамалари
А.Сийдикда микрогематурия, протеинурия.
Б. Қонда ЭЧТ кўтарилади (50-70 мм/с), лейкоцитоз полартритга хос, эндокардитда эса ўзгариш аниқланмайди.
Узоқ давом этувчи ва тўхтовсиз қайталанувчи шаклида гипохромли анемия, диспротеинемия (гипоалбуминемия, гиперглобулинемия, айниқса гаммаглобулинлар ошади), С-реактивли оқсил пайдо бўлиши стрептококка қарши антитаналар (антистрептомалуронидаза-АСГ, антистреп-токиназа-АСК, антистрептолизин-0 -(АСЛ-О) титрининг кўтарилиши кузатилади.
Ташхис қўйиш аксарият қийин. Бунинг сабаби, ревматизмнинг асосий клиник белгилари бўлмиш кардит ва полиартрит ревматизм учун специфик эмас. Хорея, ҳалқасимон эритема ва ревматикли тугунлар катта диагностик аҳамиятга эга, лекин улар жуда кам учрайди.
Ревматизм ташхисини қўйиш 1988 йилда БССТ таклиф қилган Кисел-Джонс Нестеревлар қуйидаги мезонларига асосланган. I. Асосий (катта) белгилари.
1.Кардит. Юрак соҳасида огриқ, юрак чегаралари кенгайиши (кардиомегалия), юрак чўққисида систолик ва дистолик шовқинлар борлиги, экссудатли перикардит, перикардитнинг ишқаланиш шовқини, ЭКГнинг характерли кўрсаткичлари, бошқа сабабларсиз кўп айланиши етишмовчилигининг ривожланиши билан ифодаланади.
2.Полиартрит - бўғимда оғриқ, ҳаракат чегараланиши, шиш, тери қизариши, маҳаллий иссиқликни сезиш билан намоён бўлади.
3.Хорея- юз мимик мушаклари ва қўл-оёқларнинг ихтиёрсиз тортилиши (силкиниши) билан кузатилади.
4.Тери ости тугунлар - кичик, зич (қаттиқ), оғриқсиз.
5.Ҳалқасимон эритема - пушти рангли, ҳалқа шаклида, нотекис контурли қайталанувчи тошмалар, кўкракнинг ён сатҳида, бўйинда, оёқда жойлашади ва иссик; таъсирида кучаяди.
II. Қўшимча (кичик) белгилар.
А. Умумий:
- Ҳарорат кўтарилиши.
- Ҳолсизлик (аденамия), тез чарчашлик, жиртакилик, дармонсизлик.
- Тери қатламининг бўзариши.
- Терлаш.
- Бурундан қон кетиши.
- Абдоминал синдроми.
Б. Махсус (лаборатория кўрсаткичлари).
- Лейкоцитоз (нейтрофилли).
- Диспротеинемия, ЭЧТ ошиши.
- Патологик серологик кўрсаткичлар : қонда стрептококкли антиген, АСЛО-О. АСК, АСТ титрларини кўпайиши.
- Гиперфибриногенемия.
- С-реактивли овқсилнинг пайдо бўлиши, алфа-2 ва гаммаглобулинлар,зардобли мукопротеидлар, глико-про-теидлар миқдорининг кўпайиши.
ҚИЁСИЙ ТАШХИС
Ревматизмнинг бошланғич босқичларида палиартрит ва кардитни аниқлашга асосланади. Касалликни стрептококк инфекцияси билан боғлиқлигини, бемор ёшини, оилавий ревматик анамнезини ҳисобга олиш керак. Лекин, ревматикли палиартритни реактивли (иерсинозли, салмонеллезли) артрит, ювенилли артрит, геморрагияли вас-кулит билан қиёслаш даркор.
1.Ювенилли ревматоид артрити (ЮРА) деярли ҳар доим 16 ёшгача бошланади ва аксарият умуртқа поғонасининг бўйин соҳасмда оғриқ билан кузатилади, кейинчалик бошқа бўғимлар соҳасида хасталикка чалинади. Артрит ЮРА-да турғун (барқарор), ревматизмда эса «кўчиб юрувчи» табиатда. Ревматикли палиартрит (7-10 кунда) кардитнинг қўшилиши, стрептококка қарши антитаналар титрининг баландлиги, аспирин самарадорлиги хос.
2.Геморрагияли васкулит клиникаси ревматизмга ўхшаш полиартритдан бошланишимумкин, лекин абдоминал белгилар билан пурпурларни пайдо бўлиши, кейинчалик буй-рак патологиясининг ривожланиши тўғри ташхис қўйишга ёрдам беради.
3.Бирламчи ревмокардит ривожланишини кўп сонли но-ревматик миокардитлар (вирусли, бактерияли ва бошқалар) билан таққослайдилар. Бирламчи ревмокардит синдроми асосларига қуйидагилар киради:
а. Касалликни бурун-томоқ стрептококк инфекцияси би-лан сурункали боғланиши борлиги;
б. Ревмокардитнинг бирламчи клиник белгилари билан ўтказилган стрептококк инфекциясининг тамом бўлиши орасида латент даврнинг (2-4 хафта) борлиги;
в. Касаллик аксарият 7-15 ёшда ривожланади;
г. Касаллик бошланиши ўткир ёки ярим ўткир;
д. Касаллик бошланишида кўпинча полиартрит аниқла-нади;
е. Юрак шикоятлари пассив характерли;
Abduqadir Sattarov, [12.02.19 07:05]
ж. Миокардит, перикардит, валвулитларнинг аксарият биргаликда кузатилиши;
з. Ревматизм клиник кўринишларининг ифодаланиши би-лан жараён фаоллигининг лаборатория кўрсаткичлари ўртасида аниқ боғлиқлик (корреляция) борлиги.
Норевматик миокардитга характерли:
а. Вирусли инфекциялар ва стресс таъсирлари билан су-рункали боғланиш.
б. Ўтказилган инфекциядан сўнг латент даврининг цисц-ариши ёки умуман йўқлиги.
в. Миокардитнинг ўрта ёки кекса ёшда ривожланиши.
г. Хасталикни секин-аста ривожланиши.
д. Касаллик бошланишида бўғим синдромининг йўқлиги.
е. Юрак соҳасидаги шикоятларнинг фаол эмоционаллиги.
ж. Кардитнинг клиник кўринишларини ёрқин ифодаланиши жараён фаоллигини кўрсатувчи лаборатория белгилари йўқлиги ёки сезиларсиз (кучсиз) ифодаланиши билан кузатилади.
з. Астенизация ва вегетатив дистония симптомлари борлиги.
4.Қайталанувчи эндокардитда юрак нуқсонининг шаклланган муҳитида, аксарият аорта нуқсонида, инфекцион эндокардитни инкор қилиш керак. У ҳолда яқин анамнез-даги бактерияли инфекцияни-инфицирланган жароҳатларни, йирингли инфекцияларни ва бошқаларни (инобатга) олиш керак. Инфекционли эндокардитда беморлар кескин ҳолсизликка, ориқлашга, эт увишишига, суякларда ва мушакларда оғрицца, кучли артралгия ёки кўчиб юрувчи (мигрируюгций) артритга шикоят қиладилар. Инфекцион ар-тритга қуйидаги белгилар хос: эт увишиб, терлаш билан узоьқ давом этувчи ремиттирли, гоҳида интермиттерли исит-ма, тери қатламларини бўзариши, тирноқлар соат ойнаси, бармоқлар учи эса «ноғора чўпи» шаклида ўзгариши, тромбоэмболияларга мойиллик, диффузли гломерулонефрит, васкулитлар ва гепато-спленомегалия ривожланиши, жадаллашувчи анемия, ревматоид омилларни аниқлаш, кескин гипергаммаглобулинемия, бактеримия катта ташхисий аҳамиятга эга.
5.Системли кизил бўрича (СКБ) бошаланиши даврида ревмокардит симптомларига ўхшаш кўринишда ривожа-ланади. СКБни ревмокардитдан фарқлаш учун баъзи ички аъзолар (бўғимлар, юрак, перикард, ўпка, буйрак, талофнинг специфик шикастланишини инобатга олиш лозим. СКБда ревматизмдаги ўзгаришлардан фарқли ўлароқ тери зарарланиши - «капалак» симптоми, лейкопения, анемия, ЭЧТ кескин ошиши, формола синамаси мусбатли,хужайраларни ва антинуклеар омилларни аниқланиши, картикостероид давонинг самарадорлиги кузатилади.
6.Баъзи ҳолларда қайталанувчи, кўпинча, чўзилувчан ревмокардитни миокардитнинг оғир, жадаллашувчи Аб-рамов-Фидлер тури билан фарқлаш керак. Бунда тери қат-ламлари бўзарган, цианотик кулранг, юз кериккан. Юрак соҳасидаги доимий кучли оғриқ, кескинлашувчи ҳансираш, ҳолсизлик, дори-дармонлар таъсирининг са-марасизлиги, жадаллашувчи қон етишмовчилиги беморда ваҳима, қўрқув ҳолатини вужудга келтиради. Текширилганда тахикардия, гипотония, юрак ҳажмининг катталаш-ганлиги, юрак товушларининг бўғиқлашганлиги аниқланади. Мушакли систолмк шовқин билан бир қаторда баъзи беморларда мезодиастолик шовқин, от дупури ритми, эк-страсистолия эшитилади.
ДАВОЛАШ
3 босқичли бўлиши керак: стационар, поликлиника, санатория.
А.Биринчи босқич.
Ревматизмнинг фаол даври даволаш стационар (касалхона) шароитида ўтказилади. Ревмокардитга шубҳа туғилса бемор албатта ўринда ётиши лозим (15-20 кун) ва таркиби витаминларга бой ва тузи кам бўлган овқатлар истеъмол қилинади.
- антибиотиклар (пенициллин, эритромицин) ревматизмни даволашда самарасиз лекин 10-14 кун давомида қўлланилади, чункм мазкур хасталикка учраган кўпчилик беморларда сурункали стрептококк ўчоғи кузатилади.
- яллиғланишга қарши дори-дармонлар ревматизм, давосининг асоси ҳисобланади. Бунда тез таъсир қилувчи яллиғланишга қарши носпецифик дорилар (ЯҚНД)ва кор-тикостероидлар қўлланилади.
Abduqadir Sattarov, [12.02.19 07:05]
1.Гормонлар бирламчи ревмокардитда, аксарият юрак қопқоқ нуқсонлари шаклланишига хавф туғилиши юқори бўлганда, қайталанувчи ревмокардитда валвулит жадаллашувига шубҳа туғилганда, беморларда кардитнинг биринчи белгилари намоён бўлганди қўлланилади. Тавсия қилинадиган гармон миқдори 1 кг тана вазнига (оғирлигига) 1-3 мг преднизалонга нисбатан юборилади (таблетка майдаланиб, овқатдан кейин кўп миқдордаги суюқлик билан ичилади). Даволаш даврида гармон миқдори аста-секин камайтирилади. Гормон даво самараси иштаҳа яхшиланиши, ҳарорат пасайиши ва бўғим белгиларининг йўқолишига қараб белгиланади.
2.Яллиғланишга карпш носпецифик дорилар (ЯҚНД) аспирин, бутадион, индометацин, волтарен,ортафен, реопирин ва бошқалар преднизалон миқдори аста-секин камайтирилиб, суткада 10-15 мг ни ташкил қилганда тавсия қилинади (одатда бу ҳолат беморнинг касалхонадан чиқиши олди кунларига тўғри келади). Ревматизм жараёни фаоллигининг морфологик белгилари 3-4,5 ойдан оритқ давом этишлиги тасдиқланган. Шунинг учун ЯҚНД шу давр оралиғида қабул қилинади. Даволаш самарадорлиги бемор ҳолатининг яхшиланиши, кардиалгияни йўқолиши, юрак то-вушлари жарангдорлигини тикланиши ва шовқинларнинг йўқолиши, жараён фаоллиги белгиларининг меъёрлашуви, ЭКГ ва ЭХОкардиография кўрсаткичларининг мўътадиллашувига нисбатан баҳоланади.
3.Юрак етишмовчилиги ва бошқа аъзолар белгилари ёки ҳамкор хасталиклар кузатилса уларга мос (хос) даво берилади.
Б. Иккинчи босқич.
Созловчи даво поликлиника ёки маҳаллий махсус саломатликни қайта тиклаш марказида ўтказилади. Бу ерда гармонлар истеъмоли мутлақо тўхтатилади, ЯҚНД қабул қилиниши назоратда давом эттирилади, миокард метаболизмини созлайдиган воситалар буюрилади. Вақти-ваьқти билан қон таркибини текшириш, электр ва ЭХОкардиог-рафия текширувлари ўтказилади.
В. Учинчи босқич.
Ревмотологик марказда диспансер кузатуви ва маҳаллий санаторияда профилактика чоралари бажарилади.
Комментариев нет:
Отправить комментарий